冠心病医案四
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：52岁
首诊
- 日期：2000年2月21日
- 主诉：反复胸闷痛、气促9月，加重2天
- 病史：患者1999年5月无明显诱因而出现胸闷、气促，活动时加重，无咳嗽、咯痰、恶心、呕吐等症。曾就诊于广州市某医院。予扩冠、营养心肌、抗凝等处理后症状缓解而出院。2天前，不慎感冒后症状复发。胸闷痛加重伴气促、四肢无力。遂来广州中医药大学附一医院就诊。
- 入院时症见：
- 神清，精神疲倦
- 胸闷痛，气促，心悸
- 口苦纳呆，夜寐不佳
- 舌质红，苔黄腻，脉弦细数
- 查体：
- 面色萎黄
- 双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音
- 心率74次/min, 律不整，心前区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音
- 肝脾肋下未触及，双下肢无水肿
- 辅助检查：
- ECG示：“偶发房性期前收缩，电轴左偏，心肌劳累，陈旧性下壁心肌梗死”
- X线胸片示：“心影向两侧增大”
- B超示：“少量腹水”
- 彩超示：“冠心病，心肌梗死后改变，左心衰”
- 动态心电图示：“下壁、后侧壁心肌梗死。心尖、前壁、间壁、后间壁、侧壁心肌缺血”
- 冠状动脉造影示：“左前降支、回旋支100%闭塞，远端血供由侧支供应，右冠开口处闭塞约80%狭窄，整个冠状动脉中、远端纤细、僵硬，多部位不同程度狭窄”
- 诊断：冠心病，三支病变、陈旧性心肌梗死
- 辨证：气阴两虚，痰瘀阻络