蔡某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：79岁
- 初诊日期：2012年5月29日
病史
患者于两年前无明显诱因出现活动后胸闷、心悸、气短，休息后症状可逐渐缓解，无心前区阵痛，无夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽、咳痰。患者于入院前1月曾在某社区卫生所就诊，测血压150/70mmHg,卫生所医师建议进一步检查。于入院前半月余患者右侧颜面部逐渐肿胀，且伴有双下肢水肿，为明确病因于今日来我院就诊，经门诊以“慢性胃炎，冠心病待查”收住我科。
诊查
- 症状：活动后胸闷、心悸、气短，休息后症状可减轻，双下肢可见凹陷性水肿，无明显咳嗽及咳痰，食欲尚可，睡眠尚可，小便正常，大便2~3天/次偏干。
- 舌象：舌澹红，苔薄白
- 脉象：脉细弱
- 辅助检查：心电图示：ST-T压低，T波低平，以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联明显，提示下壁心肌供血不足
辨证
- 中医诊断：心悸（冠心病）
- 证型：气阴双虚