胸痹医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2006年3月12日
主诉
胸闷2天
现病史
患者2天前活动后（走路时）出现胸闷不适，无明显胸痛，无肩背放射痛，持续约10分钟，休息或服用丹参片后缓解。但行走、活动时胸闷加重，遂至中山二院就诊，查心电图示：Ⅱ，Ⅲ，AVF小q波，Ⅲ导联T波倒置，右束支传导阻滞，肌钙蛋白弱阳性，考虑急性冠脉综合征，予静滴丹参针、极化液等治疗，症状稍缓解，并建议住院治疗，患者拒绝。遂于今日到我院急诊就诊，查心电图示完全右束支传导阻滞。请心脏中心绿色通道医师会诊，考虑为急性冠状动脉综合征，以“急性冠脉综合征”收入我科进一步治疗。
入院诊断
- 中医：胸痹（气虚痰瘀）
- 西医：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级，血脂异常
体征
- 面色：㿠白
- 神疲倦怠
- 乏力
- 胸闷不适
- 纳眠可
- 二便调
证候分析
邓老认为劳累过度，病位在心，与脾胃相关，病机为气虚痰瘀，证属本虚标实。