胆石症医案
患者信息
- 姓名：江某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2009年8月5日
初诊
主诉
腹痛、黄疸6~7天。
体征
- 疼痛位于剑突下，牵及背部
- 初起呕吐2次，不思饮食
- 大便干结，两日未行
- 面黄目黄
- 尿少色黄
- 舌苔黄腻、舌质红
- 脉细弦滑
- 体查：全身、巩膜轻度黄染，腹软，肝脾肋下未及，右肋下轻压痛
辅助检查
- 腹部B超：胆囊大小约8.7cm×3.5cm, 胆壁欠光滑，囊内见数枚强光团，最大约3.0cm×2.0cm, 伴声影，可移动，胆汁透声清晰，胆总管上段0.87cm, 中下段显示不清
- 血常规：WBC 6.2×10°/L, N 74.58%
- 尿常规：胆红素(+)，余(-)
诊断
腹痛、黄疸（肝脾湿热）（胆囊炎，胆石症）
辨证
湿热内蕴肝脾，中焦气机失畅