医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 病史：
- 高血压病史20余年
- 糖尿病史10余年
- 1994年曾发生脑梗死，经治疗后肢体功能完全恢复
主诉
- 休息时突感右侧肢体乏力，右手不能持物，步履不稳
体征
- 入院后CT检查提示：两侧基底节放射冠区多发腔隙性脑梗死
- 查血糖：16.8 mmol/L
- 血胆固醇：9.53 mmol/L
- 三酰甘油：5.74 mmol/L
- 脑血管血流动力学示：左侧流量减少，流速减慢，外周阻力、动态阻力增高
- 右侧肢体乏力，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级
- 头晕，消谷善饥
- 舌象：舌暗红，苔薄腻
- 脉象：脉细弦
辨证
- 证型：肝肾不足，气阴本亏，肝阳夹瘀浊上扰，清窍受蒙，脉络受阻