中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：22岁
• 初诊日期：2004年6月7日

主诉与病史

• 主诉：低烧1月余
• 病史：患者1月前因入校时检查体温发现低热而未获准入校。曾在铁路医院、协和医院治疗未效。

初诊

1. 现症

• 午后发热，体温37.2℃~37.5℃，晚10点后渐至正常
• 头沉重
• 纳可
• 喜冷饮
• 大便调
• 小便黄

2. 舌脉

• 舌体胖，尖边有齿痕，苔白厚腻微黄
• 脉沉弦小数

3. 诊断

• 湿热中阻，肝胆郁热低热（低烧待查）

4. 治法

• 芳香化浊，清热祛湿

5. 方药

• 苏叶 10g
• 藿香 10g
• 厚朴花 12g
• 炒杏仁 10g
• 炒枳实 12g
• 姜夏 10g
• 茵陈 12g
• 砂仁（后下） 6g
• 通草 10g
• 佛手 10g
• 芦根 30g
• 生谷、麦芽 各18g
• 玳玳花 12g
• 槟榔片 8g
• 竹叶 6g
• 六一散（包） 20g

6. 注意事项

• 禁食辛辣、生冷油腻、饮料

二诊

1. 服药后反应

• 诸症减

2. 舌脉

• 舌体胖暗，苔黄腻
• 脉沉弦小滑

3. 诊断

• 效不更方

4. 方药

• 苏叶 去
• 槟榔片 去
• 薏苡仁 30g
• 柴胡 12g
• 黄芩 10g

5. 注意事项

• 同上

三诊

1. 服药后反应

• 诸症减，午后体温37.2℃~37.5℃，但发热时间由11点推迟至17点以后

2. 舌脉

• 舌质暗红，边有齿痕，苔黄腻
• 脉滑数

3. 诊断

• 治宗前法

4. 方药

• 生薏苡仁 20g
• 炒杏仁 10g
• 厚朴 10g
• 草蔻仁（后下） 6g
• 姜半夏 10g
• 土茯苓 20g
• 通草 8g
• 防风 10g
• 己 10g
• 柴胡 12g
• 藿 10g
• 苏梗 10g
• 黄连 6g
• 六一散（包） 20g
• 竹叶 10g
• 芦根 30g
• 佛手 10g
• 车前草 15g
• 葛根 15g

5. 注意事项

• 同上

四诊

1. 服药后反应

• 午后体温 36.2℃~36.9℃
• 大便粘滞不爽
• 小便黄

2. 舌脉

• 舌体胖，质红，苔薄腻而黄
• 脉弦数

3. 诊断

• 化浊祛湿法

4. 方药

• 炒薏苡仁 20g
• 炒杏仁 10g
• 厚朴 10g
• 草果仁 6g
• 槟榔片 10g
• 炒苍术 12g
• 败酱草 12g
• 广木香（后下） 10g
• 金钱草 12g
• 黄连 6g
• 六一散（包） 15g
• 预知子 12g
• 竹叶 10g
• 芦茅根 各30g
• 佛手 10g
• 车前草 15g

5. 注意事项

• 同上

五诊

1. 服药后反应

• 体温正常

2. 舌脉

• 舌质暗红，苔薄黄稍腻
• 脉弦小滑

3. 诊断

• 原方再进7剂，以资巩固

按语

• 患者年轻体壮，因平素贪凉饮冷，致寒湿中阻，弥漫三焦、肌肤，郁久化热；又每日11~13点发热，时为阳中之太阳，体内阳气欲与邪争，抗邪外出，两阳相合故体温升高，但热由郁而成，湿重于热，故热势不高。故用三仁汤加减，分利三焦湿热之邪。方中苏叶、藿香芳香化浊，宣发上焦湿郁之热；炒杏仁宣肺,肺主一身之皮毛,通调水道,故肺气和,外则皮毛开,湿热之邪可随汗解,内则水道通，湿热之邪可从小便而出；中焦以厚朴花、姜半夏、砂仁、炒枳实、茵陈等行气化湿,清泄湿热;槟榔片、麦芽消食助运;通草、竹叶、芦根、六一散清热利尿。诸药合用升上、畅中、利尿，可收湿祛热清的目的。二诊虽午后仍有低热，但脉由前次沉弦数转为沉弦小滑，说明湿热之邪已有外达之势。故去苏叶、槟榔片，加薏苡仁、柴胡、黄芩，加重调和肝脾、清热祛湿之品。三诊仍见午后低热，但发热时间推迟至下午5点之后，脉滑数。即见小效守方再进7剂，并配合针灸。四诊体温虽已正常，但仍有下焦湿热之势，故以三仁汤加金钱草、败酱草清利下焦湿热。