中医医案
患者信息
- 姓名：伍某某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：湖南省辰溪县干部
- 婚姻状况：已婚
主诉
反复发作尿频尿痛5年，加重3天。
病史
- 既往史：患慢性胃炎10余年，否认肝炎、结核等传染病史。
- 发病时间：5年前突起恶寒发热，全身不适，继则尿频、尿痛。
- 治疗情况：在当地医院诊断为“急性肾盂肾炎”，经用青、链霉素等治疗好转出院。以后每因受凉或饮食不慎即发作。
本次就诊情况
- 就诊时间：1974年6月11日
- 症状：发热，头晕头胀，全身疲乏，脘腹满闷，腹胀纳差，泛恶欲吐，口干不欲饮，四肢浮肿，大便稍干，腰膝酸软，尿频尿浑，偶有尿痛，双颌下及右腹股沟可扪及黄豆或蚕豆大小之淋巴结，有轻压痛。
- 体征：体温38.7℃，心率98次/分，血压128/74mmHg，呼吸22次/分。慢性病容，两眼结膜稍充血，咽红、双侧扁桃体肿大，右侧肾区明显叩痛。
- 辅助检查：
- 胸片：两肺纹理稍增粗。
- 血常规：血红蛋白136g/L, 红细胞5.1×1012/L, 白细胞11.2×10°/L, 中性粒细胞78%，淋巴细胞17%，嗜酸性粒细胞5%。
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(+)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(++)，上皮细胞(1~2)/HP, 脓球成堆。
- 大便常规：黄色软便，原虫(-)，潜血试验：阴性。
西医诊断
慢性肾盂肾炎急性发作。
西医治疗
采用青、链霉素抗感染及对症治疗效果不明显。
中医辨证
- 辨证：脾肾两虚，下焦蕴毒。