姚某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1997年6月3日
主诉及病史
患者于2个月前因搬重物上车，顿觉腰部疼痛，屈伸活动受限。2周后症状加剧，伴右下肢放射疼痛，小腿外侧及足背觉麻痹，坐站不能持久，行走困难，剧痛难忍。在某医院检查诊断为腰椎间盘突出症，经服用中西药、局封、按摩、针灸等方法治疗未见明显效果，转来我院治疗。
体征
- 嵴椎：右倾左突，骨盆偏斜
- 腰部：前屈后伸受限，右腿直腿抬高试验小于30度，腰4~5椎右侧旁有压痛，伴有向右臀、腿部放射痛
- 肌肉：右臀部肌肉较松弛，右大腿股四头肌比左腿缩小1厘米，右拇趾背伸肌力减弱
辅助检查
- 腰部CT扫描：
- 腰4~5椎间盘向右后突出
- 腰3~4椎间盘膨出
- 实验室检查：
- 血常规（正常）
- 血沉：18mm/小时
- 抗“O”：250单位
- 类风湿因子（阴性）
诊断
- 诊断：腰椎间盘突出症