朱某医案
初诊
- 患者信息：朱某，男，81岁。
- 就诊日期：2017年5月10日。
- 主诉：反复胸闷气喘2年余，再发3天。
- 现病史：
- 2年前开始无明显诱因出现反复胸闷气喘，偶有咳嗽，咳吐少量白色泡沫样痰。
- 无潮热盗汗，无恶寒发热、咯血等症状。
- 当时患者就诊于当地医院查胸部B超示双侧胸腔积液，胸部CT示两侧胸腔积液。
- 血常规、血沉、C反应蛋白、脑钠肽（BNP）、D-二聚体、结核抗体等均正常，未能明确具体病因。
- 当时予以抗感染、胸腔穿刺引流后症状好转，后每隔2~3个月上述症状发作一次，均需胸腔穿刺引流。
- 1年前患者就诊于上海某三甲医院，完善相关检查仍未能明确胸腔积液原因。
- 2年来每2~3个月需行胸腔穿刺引流。
- 3天前患者再发胸闷气喘，偶有咳嗽，痰少质黏，时有心烦，颧红，乏力气短。
- 胸部B超示双侧胸腔积液（最大液深5cm)，此次胸腔积液量较前少。
- 患者拒绝胸腔穿刺引流，遂寻求中医药治疗。
- 既往史：
- 既往体虚，平素易感。
- 有高血压病史10余年，血压控制可。
- 无冠心病、糖尿病等慢性病史。
- 刻下：
- 胸闷气喘，咳嗽偶作，痰少质黏，口干欲饮，乏力气短，夜寐不佳，纳谷不香，小便短赤，大便干。
- 体格检查：
- 神志清，精神尚可，形体消瘦。
- 全身皮肤、黏膜无黄染及出血点。
- 双侧胸廓饱满，双下肺呼吸音低，叩诊呈实音，语颤减弱，未闻及干、湿啰音。
- 心率98次/分，律齐，心界无扩大。
- 全腹平软，肝脾未触及肿大。
- 双下肢不肿。
- 舌暗红，苔少薄黄，脉细数。
- 实验室检查：
- 血常规示白细胞8.1×10°/L, 中性粒细胞比率60.5%。
- 辅助检查：
- 胸部彩色B超示双侧胸腔积液（最大液深5cm)。
- 西医诊断：非特异性胸腔积液。
- 中医诊断：悬饮（气阴两虚证）。