张某医案
一诊
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基本信息：
- 患者：张某，男，70岁
- 入院日期：1997年6月11日
- 主诉：胸闷、气短24年，劳累后加重2周
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现病史：
- 24年前无明显原因突然胸闷、气短，经治疗后缓解，劳累后易复发。
- 心电图提示心肌缺血。
- 2周前劳累后症状加重，胸闷、气短频繁，伴有下肢浮肿。
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症状：
- 神志清，精神差
- 胸闷，气短
- 汗出
- 纳一般
- 睡眠较差，多梦
- 大便正常
- 小便夜频
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舌脉：
- 舌澹暗胖大，苔薄白
- 脉沉细
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既往史：高血压病史20年
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体格检查：
- 心脏浊音界向左下扩大
- 心率84次/分，律齐
- 各瓣膜听诊未见杂音
- 第一心音低钝
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辨病：冠状动脉粥样硬化性心脏病
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辨证：胸痹（气阴不足、心血瘀阻证）