细菌性痢疾医案

患者信息

• 姓名：崔某
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 入院日期：1972年12月1日

主诉

脓血便，间断发热40余日。

现病史

• 发病时间：40多天前
• 症状：腹痛，腹泻，大便呈脓血样，伴有里急后重，12天后开始发高热，体温曾达4142℃
• 治疗情况：在当地住院治疗，使用氯霉素、合霉素、链霉素、卡那霉素及新霉素，保留灌肠，大便次数有所减少，但仍有脓血，便量较多，血呈鲜红色，发热呈间断性
• 转诊原因：当地诊治受限，转来我院
• 既往史：1960年“肝炎”史

体格检查

• 体温：36.4℃
• 脉搏：每分钟72次
• 血压：130/90mmHg
• 发育正常，营养中等
• 巩膜：无黄染
• 皮肤弹性：可
• 头颅器官：无异常发现
• 两肺：呼吸音清，无啰音
• 心界：不大，律整，各瓣膜未闻器质性杂音
• 全腹：软，左下腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，无腹块
• 四肢嵴柱：未见异常
• 生理反射：存在
• 病理反射：阴性
• X线检查：全消化道造影未见器质性病变
• 实验室检查：
  • 血常规：白细胞7.4×10°/L
  • 大便常规：多数白细胞及红细胞
  • 肝功能：麝浊10.4单位，麝絮(+)，余项阴性

诊断

• 菌痢
• 慢性肝炎

已采取的治法

• 西药：氯霉素、链霉素、四环素、秦皮乙素片、盐酸小檗碱、穿心莲、磺胺异氧唑、新霉素
• 中药：胃苓汤、白头翁汤、葛根芩连汤、升柴、参芪等

初诊（2月14日）

• 症状：大便每天多则4次，有时一天无便，腹痛，便时肛坠，便出物有脓血或间有不消化食物，日晡腹胀，肠鸣较甚，饮食一日300g,小便黄，尿时下坠，腰痛，恙3个多月
• 舌象：质红，中有薄腻苔
• 证属：湿热久滞，气阴两伤

治疗方案