医案整理

基本信息

  • 患者姓名:席某
  • 性别:男
  • 年龄:68岁
  • 初诊日期:1987年10月26日

主诉与现病史

  • 主诉:发作性心慌、胸闷、胸痛3年余,加重1个月。
  • 现病史
    • 素体虚弱,畏寒怕冷。
    • 1984年2月2日首次出现心慌、胸闷胸痛、气短,经某医院诊断为冠心病心绞痛、心动过缓,服用冠心苏和香丸、心宝丸、消心痛等药物治疗好转。
    • 以后常因劳累过度、情绪激动引起心慌、头晕,每年发作56次,每次12min,休息后可缓解。
    • 本次因劳累过度、性情郁怒、饱餐以后诱发病情加重,每周发作23次,每次35min,休息及服药不得缓解,诊断为冠心病心绞痛、心律失常,于1987年10月26日来医院诊治。

刻下症

  • 症状:心慌不安,胸闷胸痛,气短乏力,头晕神疲,汗出肢冷。
  • 体征
    • 舌质暗澹,舌苔薄腻。
    • 脉沉细结。
  • 辅助检查
    • 体温:36.4℃
    • 脉率:44次/min
    • 呼吸:16次/min
    • 血压:90/50mmHg
    • 体重:80.5kg
    • 听诊:肺呼吸音低,无啰音,心音低钝,心率44次/min
    • 心电图:心肌缺血,窦性心动过缓(44次/min),频发房早。

中医诊断

  • 诊断:胸痹心悸,胸痹心痛。
  • 证属:心脾虚弱,阳虚血瘀型。

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
需要登录后才能查看