医案整理
基本信息
- 患者姓名:席某
- 性别:男
- 年龄:68岁
- 初诊日期:1987年10月26日
主诉与现病史
- 主诉:发作性心慌、胸闷、胸痛3年余,加重1个月。
- 现病史:
- 素体虚弱,畏寒怕冷。
- 1984年2月2日首次出现心慌、胸闷胸痛、气短,经某医院诊断为冠心病心绞痛、心动过缓,服用冠心苏和香丸、心宝丸、消心痛等药物治疗好转。
- 以后常因劳累过度、情绪激动引起心慌、头晕,每年发作5
6次,每次12min,休息后可缓解。 - 本次因劳累过度、性情郁怒、饱餐以后诱发病情加重,每周发作2
3次,每次35min,休息及服药不得缓解,诊断为冠心病心绞痛、心律失常,于1987年10月26日来医院诊治。
刻下症
- 症状:心慌不安,胸闷胸痛,气短乏力,头晕神疲,汗出肢冷。
- 体征:
- 舌质暗澹,舌苔薄腻。
- 脉沉细结。
- 辅助检查:
- 体温:36.4℃
- 脉率:44次/min
- 呼吸:16次/min
- 血压:90/50mmHg
- 体重:80.5kg
- 听诊:肺呼吸音低,无啰音,心音低钝,心率44次/min
- 心电图:心肌缺血,窦性心动过缓(44次/min),频发房早。
中医诊断
- 诊断:胸痹心悸,胸痹心痛。
- 证属:心脾虚弱,阳虚血瘀型。