向某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：17岁
• 职业：学生
• 住址：成都市
• 初诊日期：2005年2月25日

现病史

• 主诉：右胁肋痛、纳差1年，加重伴体倦乏力10天。
• 现病史：
  • 1年前，因情绪激动后出现右胁肋痛、纳差、小便黄，到成都某医院检查，HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)；肝功能异常（具体数据不详）。
  • 诊断为慢性乙型肝炎，经中医药治疗3个月余，病情无好转。
  • 2004年5月在成都某医院检查肝功能：TBIL 19.8μmol/L、DBIL 10.7μmol/L、TP 68.7g/L、ALB 38g/L、A/G 1.2、ALT 692U/L、AST 314U/L、ALP 189U/L、GGT 72U/L；HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-前S1Ag(+)；HBV-DNA 1.544×106cp/ml；B超示肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。仍诊断为慢性乙型肝炎，经干扰素注射治疗6个月病情好转，但未继续坚持治疗。
  • 10天前病情复发，感右胁肋痛、饮食减少，伴体倦乏力。2005年2月23日到成都某医科大学附属医院检查，肝功能：TBIL 18μmol/L、DBIL 8.3μmol/L、TP 85.6g/L、ALB 46.5g/L、A/G 1.2、ALT 791U/L、AST 301U/L、ALP 207U/L、GGT 76U/L；HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)；HBV-前S1Ag(+)。即到我处诊治。

现在症

• 症状：右胁肋痛，纳差，体倦乏力，性急易怒，口苦，小便时黄，大便溏2~3次/日。
• 精神状态：精神差，全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。
• 腹部检查：腹平软，肝脾未扪及，肝区轻微叩击痛。
• 舌象：舌质淡红，苔白腻。
• 脉象：脉弦细。

西医诊断

• 诊断：慢性乙型肝炎（中度）。

中医诊断

• 诊断：胁痛。

辨证

• 辨证：肝郁脾虚。

治疗方案