陈某医案
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 职业：北京某饭店职工
- 初诊日期：1989年7月13日
主诉与病史
- 主诉：腹胀4月。
- 病史：1989年1月起，患者出现右胁肋疼痛，呈刺痛，持续数分钟，疼痛反复发作。经北京朝阳医院B超、CT检查，提示肝内占位性病变。1989年3月15日，在朝阳医院进行剖腹探查术，术中发现腹腔内血性腹水（全血），肝胆明显增大，肝右叶巨大肿块，约15cm×15cm。由于肿瘤广泛侵犯肝组织，已失去手术切除的机会，取病理标本后，自胃网膜静脉注入5-氟尿嘧啶(5-Fu)500mg冲击化疗，结束手术。病理报告为肝细胞癌（朝阳医院病理号73215）。
现症
- 症状：厌食，进餐后腹胀加剧，大便溏薄而不爽，夜寐多梦，周身发痒，小便量少，色深黄，舌下黏膜发黄，腹部膨隆，肝肋下2cm,剑下5cm,脾肋下6cm,腹水症(+++),双下肢浮肿。
- 辅检：B超提示：肝表面不平，内部回声十分不均，结构紊乱，右肝向左偏移至左肋缘下2cm,肝内见多个实性团块，最大的一个为7.8cm×6.5cm,认为肝硬化、肝大、脾大、门静脉高压，原发性肝癌合并大量腹水。
- 肝功能检查：黄疸指数30单位，凡登白试验呈直接双相反应，谷丙转氨酶214金氏单位。
- 舌脉：舌澹暗，苔黄腻，脉弦滑。
西医诊断
- 诊断：原发性肝癌，肝硬化，腹水。
中医诊断
- 诊断：鼓胀。
辨证
- 辨证：脾虚肝郁，湿阻中焦。