沈某医案

基本信息

  • 患者姓名:沈某
  • 性别:男
  • 年龄:47岁
  • 职业:干部
  • 住址:乐山市
  • 初诊日期:1993年10月8日

主诉

反复乏力、纳差14年,加重伴皮肤、巩膜黄染2个月。

现病史

14年前无明显诱因感全身乏力,厌油,纳差,无皮肤和巩膜黄染、腹胀等症状,在多所医院检查肝功能均正常。

  • 8年前:到北京某医院肝病科就诊,经肝穿检查,确诊为“慢性迁延性乙型肝炎”,回本厂职工医院后服中药治疗3个月,病情好转。
  • 5年前:病情复发,伴皮肤、巩膜黄染,体倦乏力,小便黄似浓茶,到某武警医院住院,诊断为“慢性乙型重型肝炎”,经治好转出院。
  • 2个月前:复感体倦乏力,厌油,纳差,肝区隐痛不适,腹胀、腹泻,皮肤、巩膜黄如橘色,小便黄如浓茶,再次到该武警某医院住院治疗,入院时肝功能:TBIL185.6μmol/L、DBIL 129μmol/L、TP 62.1g/L、ALB 30.3g/L、A/G 0.95、ALT 168U/L、AST 10U/L、ALP 176U/L。诊断同前,治疗1个月,黄疸有所减退,但体倦乏力、纳差明显,伴腹胀、下肢凹陷性水肿。自动出院,到我院肝病专科住院治疗,请余会诊。

现在症

  • 神倦乏力
  • 纳差
  • 厌油
  • 腹胀
  • 右胁肋胀痛
  • 下肢凹陷性水肿
  • 小便黄如浓茶
  • 大便稀溏、2~3次/日
  • 精神差
  • 全身皮肤、巩膜轻度黄染,色较鲜明
  • 无蜘蛛痣
  • 肝掌明显
  • 腹部膨隆
  • 肝未触及
  • 左侧肋缘下2cm可扪及脾脏
  • 腹部移浊(+)
  • 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿
  • 舌质黯红
  • 苔薄黄腻
  • 脉弦滑

辅助检查

  • 肝功能:TBIL45.6 μmol/L、DBIL29.1μmol/L、TP62.1g/L、ALB 30.3g/L、A/G 0.95、ALT 62U/L、AST 10U/L、ALP 17U/L。
  • HBV血清标志物:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBe(-)、抗HBc(+)。
  • B超:肝脏形态偏小,实质回声差,门静脉1.6cm,脾大,腹腔中量积液。

西医诊断

慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿。

中医诊断

鼓胀。

辨证

湿热疫毒蕴结,气滞水停。

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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