沈某医案
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 职业：干部
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1993年10月8日
主诉
反复乏力、纳差14年，加重伴皮肤、巩膜黄染2个月。
现病史
14年前无明显诱因感全身乏力，厌油，纳差，无皮肤和巩膜黄染、腹胀等症状，在多所医院检查肝功能均正常。
- 8年前：到北京某医院肝病科就诊，经肝穿检查，确诊为“慢性迁延性乙型肝炎”，回本厂职工医院后服中药治疗3个月，病情好转。
- 5年前：病情复发，伴皮肤、巩膜黄染，体倦乏力，小便黄似浓茶，到某武警医院住院，诊断为“慢性乙型重型肝炎”，经治好转出院。
- 2个月前：复感体倦乏力，厌油，纳差，肝区隐痛不适，腹胀、腹泻，皮肤、巩膜黄如橘色，小便黄如浓茶，再次到该武警某医院住院治疗，入院时肝功能：TBIL185.6μmol/L、DBIL 129μmol/L、TP 62.1g/L、ALB 30.3g/L、A/G 0.95、ALT 168U/L、AST 10U/L、ALP 176U/L。诊断同前，治疗1个月，黄疸有所减退，但体倦乏力、纳差明显，伴腹胀、下肢凹陷性水肿。自动出院，到我院肝病专科住院治疗，请余会诊。
现在症
- 神倦乏力
- 纳差
- 厌油
- 腹胀
- 右胁肋胀痛
- 下肢凹陷性水肿
- 小便黄如浓茶
- 大便稀溏、2~3次/日
- 精神差
- 全身皮肤、巩膜轻度黄染，色较鲜明
- 无蜘蛛痣
- 肝掌明显
- 腹部膨隆
- 肝未触及
- 左侧肋缘下2cm可扪及脾脏
- 腹部移浊(+)
- 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿
- 舌质黯红
- 苔薄黄腻
- 脉弦滑
辅助检查
- 肝功能：TBIL45.6 μmol/L、DBIL29.1μmol/L、TP62.1g/L、ALB 30.3g/L、A/G 0.95、ALT 62U/L、AST 10U/L、ALP 17U/L。
- HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBe(-)、抗HBc(+)。
- B超：肝脏形态偏小，实质回声差，门静脉1.6cm,脾大，腹腔中量积液。
西医诊断
慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿。
中医诊断
鼓胀。
辨证
湿热疫毒蕴结，气滞水停。