中医医案
患者信息
- 姓名：钱某某
- 性别：女
- 年龄：78岁
- 职业：退休
- 婚姻状况：已婚
- 居住地：上海市区公寓住宅
初诊信息
- 日期：2004年4月21日（农历三月初三，谷雨后2天）
- 主诉：眩晕，乏力，肢麻2个月
- 现病史：2003年9月22日在我院于腹腔镜下行“乙结肠癌切除术”，术后病理：腺癌Ⅱ级，溃疡型，侵及浆膜层，见有淋巴转移2/6。(AJCC分期为T3N1M0,Ⅲb期)。因年事已高，患者拒绝术后放射、化学治疗。因此在术后1个月即来笔者处就诊，服中药汤剂治疗。近2个月出现乏力、眩晕、肢麻等症，并呈逐渐加剧之势。曾在外院用丹参针剂静脉滴注2周。目前诸症俱在，纳可，便干。追述病史2年前有类似病证出现，经CT确诊为“脑梗死”。
- 体检：神清；血压130/88mmHg,心率96次/分，律齐，两肺未闻及干湿啰音；肝脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出；察其肢体活动正常，舌质黯红，苔薄白，诊其脉象为小弦。
- 辅助检查：头颅CT(2004年4月2日)示：多发性腔隙性梗死灶。血常规、肝肾功能均正常。癌胚抗原、甲胎蛋白亦正常。
- 中医诊断：1.眩晕（清气不升，瘀阻脑络）， 2.虚劳（气血亏虚）。
- 西医诊断：1.脑梗死， 2.乙状结肠癌切除术后。
- 辨证论治：年逾古稀，罹患肠蕈积聚重证，又行手术，元气大伤，行血无力，瘀血阻络；清气不升，脑失所养；浊气不降，腑行不畅。治拟益气升清，和血通络。兹变法彷益气聪明汤合补阳还五汤化裁治之。