医案整理
患者信息
- 姓名：王X
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 民族：土家族
- 职业：农民
- 籍贯：湖南省永顺县石堤镇石堤居委会
- 婚姻状况：已婚
就诊信息
- 就诊日期：2006年3月19日
主诉
少腹隐痛反复发作一年余。
现病史
- 起病时间：一年多前
- 诱因：因做客吃酒后
- 主要症状：腹痛腹泻，每天解大便3-4次，稀煳状便。便后腹痛可缓解。
- 伴随症状：小腹痛时有发作，大便有时溏泻，有时干结。
- 其他症状：无畏寒发热，无头身痛，无红白胨状物，无里急后重，无咳嗽呕吐等症。
- 睡眠情况：夜眠尚可
- 小便情况：小便黄
- 既往治疗：曾到县人民医院检查，诊断为“肠炎”。服药可控制症状，但未几即复发。
- 饮食情况：食欲时好时差
- 既往史：体健，无类似病症发作史，无“肝炎”、“伤寒”、“结核”等病史，无外伤手术史。
- 过敏史：无食物、药物过敏史。
- 生活习惯：出生于本地，从未外出远行。爱饮酒，已有10年饮酒史。
体格检查
- 体温：37℃
- 血压：130/85mmHg
- 心率：80次/分钟
- 呼吸：18次/分钟
- 发育情况：发育可
- 营养状况：营养中等
- 精神状态：神清合作，精神略显萎靡，说话略显乏力
- 头、颈、四肢、嵴柱：无畸形
- 面色：略显苍白
- 心肺检查：未发现异常
- 腹部检查：腹软，肝脾未扪及，小腹正中及左侧轻压痛，无反跳痛，腹未触及包块
- 腰部双肾区：无叩击痛
- 神经系统：未发现病理征
- 舌象：舌质红，舌苔黄腻
- 脉象：脉濡
辨证分析
- 患者类型：壮年男性
- 病因：因饮酒及食膏梁厚味而感受湿热之邪
- 病机：湿热之邪滞留脾胃肠腑，久未清除，郁而发病。脾胃运化失司，三焦气化失常，气滞失畅，因而腹痛腹泻反复发作
诊断
- 中医诊断：嘎啦病（湿热内盛）
- 西医诊断：慢性肠炎