医案整理
患者信息
- 姓名:王X
- 性别:男
- 年龄:38岁
- 民族:土家族
- 职业:农民
- 籍贯:湖南省永顺县石堤镇石堤居委会
- 婚姻状况:已婚
就诊信息
- 就诊日期:2006年3月19日
主诉
少腹隐痛反复发作一年余。
现病史
- 起病时间:一年多前
- 诱因:因做客吃酒后
- 主要症状:腹痛腹泻,每天解大便3-4次,稀煳状便。便后腹痛可缓解。
- 伴随症状:小腹痛时有发作,大便有时溏泻,有时干结。
- 其他症状:无畏寒发热,无头身痛,无红白胨状物,无里急后重,无咳嗽呕吐等症。
- 睡眠情况:夜眠尚可
- 小便情况:小便黄
- 既往治疗:曾到县人民医院检查,诊断为“肠炎”。服药可控制症状,但未几即复发。
- 饮食情况:食欲时好时差
- 既往史:体健,无类似病症发作史,无“肝炎”、“伤寒”、“结核”等病史,无外伤手术史。
- 过敏史:无食物、药物过敏史。
- 生活习惯:出生于本地,从未外出远行。爱饮酒,已有10年饮酒史。
体格检查
- 体温:37℃
- 血压:130/85mmHg
- 心率:80次/分钟
- 呼吸:18次/分钟
- 发育情况:发育可
- 营养状况:营养中等
- 精神状态:神清合作,精神略显萎靡,说话略显乏力
- 头、颈、四肢、嵴柱:无畸形
- 面色:略显苍白
- 心肺检查:未发现异常
- 腹部检查:腹软,肝脾未扪及,小腹正中及左侧轻压痛,无反跳痛,腹未触及包块
- 腰部双肾区:无叩击痛
- 神经系统:未发现病理征
- 舌象:舌质红,舌苔黄腻
- 脉象:脉濡
辨证分析
- 患者类型:壮年男性
- 病因:因饮酒及食膏梁厚味而感受湿热之邪
- 病机:湿热之邪滞留脾胃肠腑,久未清除,郁而发病。脾胃运化失司,三焦气化失常,气滞失畅,因而腹痛腹泻反复发作
诊断
- 中医诊断:嘎啦病(湿热内盛)
- 西医诊断:慢性肠炎