医案整理

患者信息

  • 姓名:王X
  • 性别:男
  • 年龄:38岁
  • 民族:土家族
  • 职业:农民
  • 籍贯:湖南省永顺县石堤镇石堤居委会
  • 婚姻状况:已婚

就诊信息

  • 就诊日期:2006年3月19日

主诉

少腹隐痛反复发作一年余。

现病史

  • 起病时间:一年多前
  • 诱因:因做客吃酒后
  • 主要症状:腹痛腹泻,每天解大便3-4次,稀煳状便。便后腹痛可缓解。
  • 伴随症状:小腹痛时有发作,大便有时溏泻,有时干结。
  • 其他症状:无畏寒发热,无头身痛,无红白胨状物,无里急后重,无咳嗽呕吐等症。
  • 睡眠情况:夜眠尚可
  • 小便情况:小便黄
  • 既往治疗:曾到县人民医院检查,诊断为“肠炎”。服药可控制症状,但未几即复发。
  • 饮食情况:食欲时好时差
  • 既往史:体健,无类似病症发作史,无“肝炎”、“伤寒”、“结核”等病史,无外伤手术史。
  • 过敏史:无食物、药物过敏史。
  • 生活习惯:出生于本地,从未外出远行。爱饮酒,已有10年饮酒史。

体格检查

  • 体温:37℃
  • 血压:130/85mmHg
  • 心率:80次/分钟
  • 呼吸:18次/分钟
  • 发育情况:发育可
  • 营养状况:营养中等
  • 精神状态:神清合作,精神略显萎靡,说话略显乏力
  • 头、颈、四肢、嵴柱:无畸形
  • 面色:略显苍白
  • 心肺检查:未发现异常
  • 腹部检查:腹软,肝脾未扪及,小腹正中及左侧轻压痛,无反跳痛,腹未触及包块
  • 腰部双肾区:无叩击痛
  • 神经系统:未发现病理征
  • 舌象:舌质红,舌苔黄腻
  • 脉象:脉濡

辨证分析

  • 患者类型:壮年男性
  • 病因:因饮酒及食膏梁厚味而感受湿热之邪
  • 病机:湿热之邪滞留脾胃肠腑,久未清除,郁而发病。脾胃运化失司,三焦气化失常,气滞失畅,因而腹痛腹泻反复发作

诊断

  • 中医诊断:嘎啦病(湿热内盛)
  • 西医诊断:慢性肠炎

治疗方案

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