颈肩综合征医案

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：47岁
• 住址：北京昌平十三陵
• 就诊时间：2013年6月26日 - 2013年7月30日

主诉

颈肩痛伴左上肢麻痛10天。

现病史

患者10天前无明确诱因出现颈背及左肩重度疼痛，左上肢麻痹、剧痛，左肩关节活动障碍，不能上举，夜不能眠。曾至昌平某三甲医院就诊，行颈椎MRI检查后诊为“颈椎间盘突出症”，建议手术，患者拒绝，遂来就诊。患者除有上述症状外，还伴有腰部酸胀痛，左下肢偶有麻木。

体检

• 颈5颈7、胸1胸3棘突左侧旁及左侧肩周压痛
• 臂丛神经牵拉试验左侧(+)
• 直腿抬高试验左侧40°(+)
• 肱二头肌腱反射左侧减弱
• 肱三头肌腱反射左侧消失
• 右侧减弱
• 三角肌肌张力左侧下降
• 上肢肌力左侧Ⅲ级，右侧V级
• 颈椎屈曲10°，后伸0°，左右侧屈0°，左右旋转0°
• 左肩关节外展60°，上举50°，前屈90°，后伸20°，外展0°，内收0°，内旋60°，外旋20°

辅助检查

1. 2013年6月20日颈椎MRI：颈4颈5及颈5颈6椎间盘突出。
2. 2013年6月26日颈胸椎X线片：颈椎棘突左偏，颈曲上直下弓，椎曲Ⅴ级，胸椎旋转侧弯约10°。
3. 2013年6月27日腰椎X线片：腰椎棘突左偏右凸，腰曲变浅，呈全直型，椎曲Ⅳ级。

诊断

1. 颈肩综合征
2. 腰椎间盘突出症

治疗方案