王××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1994年9月17日
主诉与病史
- 主诉：双眼先天性近视，右眼1年前发生视网膜脱离，左眼10日前视力下降，视物变形，眼前闪光。
- 既往史：右眼在苏州做工时发生视网膜脱离，术后效果不好已失明；左眼确诊为“视网膜脱离”，建议手术但患者拒绝。
- 个人史：素有情绪抑郁、心烦易躁、口干多梦等症。
检查
- 右眼：视力无光感。
- 左眼：数指/眼前。
- 左眼外观：正常。
- 托吡卡胺扩瞳：晶状体无混浊，+10D玻璃体细小点状飘浮物，-25D。
- 视乳头：偏大。
- 视网膜：上方呈青灰色皱折、隆起，血管起伏有飘浮感。
- 眼压：5.5/9=8.54毫米汞柱。
- 舌象：舌尖红、苔少。
- 脉象：细数。
诊断
- 西医诊断：左眼高度近视，玻璃体混浊，视网膜脱离。
- 中医辨证：肝郁气滞，清气不升。