丘某医案
基本信息
- 患者姓名：丘某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 籍贯：广东梅州市
- 入院日期：2012年3月22日
- 出院日期：2012年4月30日
主诉
摔伤致胸12、腰1压缩性骨折并不全截瘫20年。
现病史
- 病史概述：患者20年前从高处坠下，致胸12、腰1压缩性骨折并不全截瘫，依靠轮椅生活。当地医院行手术探查和钢板固定术，术后症状无改善。1年后拆除钢板，行针灸、推拿治疗1个月，仍无好转，感觉站立不稳，步行无力，双脚拖地仅行走近5米，大便有力，小便无力，阳痿。
体检
- 腰部肌肉：僵硬，明显压痛
- 直腿抬高试验及加强试验：(-)
- 腱反射：膝腱反射及跟腱反射消失
- 反射减弱：下腹壁反射减弱，提睾反射右侧(+)、左侧(-)，肛门括约肌反射减弱
- 触觉消失：双小腿外侧触觉消失
- 肌力：屈肌Ⅲ级，伸肌Ⅱ级
- 肌张力下降：双臀及双下肢肌张力下降，肌萎缩
- 腰椎活动受限：屈曲10°，后伸0°，右侧屈5°，左侧屈10°，右旋转5°，左旋转10°
辅助检查
- 腰椎MRI：胸腰段嵴髓挫伤、受压，未全中断
- 腰椎正侧位X线片：腰曲呈全弓型，椎曲V级，胸腰段反弓明显，后弓角为35°，胸12及腰1呈楔形改变，间隙消失；腰椎棘突明显右偏，左侧弯，约15°
诊断
陈旧性胸腰椎骨折并不全截瘫