医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2012年2月14日
主诉与病史
- 主诉：双下肢浮肿、腰膝酸软2年。
- 病史：糖尿病病史16年。
既往治疗
- 血糖控制：使用“诺和锐30，早20u,晚16u餐前皮下注射”。
- 尿蛋白控制：使用缬沙坦胶囊口服80mg/d。
现病史
- 症状：双下肢浮肿，按之凹陷不起，腰膝酸软，乏力，口干，寐差，大便干结。
- 生命体征：T36.4℃、P72次/分、R20次/分、BP128/74mmHg。
- 实验室检查：
- 空腹INS：12.81uIU/mL
- 餐后1h INS：43.75uIU/mL
- 餐后2h INS：23.97uIU/mL
- 空腹C-P：3.06ng/mL
- 餐后1h C-P：5.98ng/mL
- 餐后2h C-P：5.50ng/mL
- 尿常规：蛋白（±）
- 24h尿微量白蛋白：161.60mg/24h↑
- 生化全项：Glu7.7mmol/L↑，血清肌酐97μmol/L,白蛋白36.2g/L,谷丙转氨酶56U/L↑，总胆固醇5.29mmol/L↑，低密度脂蛋白3.52mmol/L↑
- 糖化血红蛋白：9.1%
- 眼底照片示：糖尿病视网膜病变Ⅱ期
西医诊断
- 2型糖尿病
- 糖尿病肾病Ⅲ期(3a期)
- 糖尿病性视网膜病变Ⅱ期
- 高脂血症
中医诊断
- 中医诊断：消渴病肾病，肾气不足，浊毒瘀阻证
基础治疗
- 西药：诺和锐30，早20u,晚16u,餐前皮下注射；继续给予缬沙坦80mg/d。
- 中药：补肾益气、化浊通络