中医医案四

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：62岁
• 初诊日期：1993年1月28日

主诉

因“双目干涩1年，一过性眩晕黑蒙，伴左侧面部麻木、口角流涎半年余，加重1周”来诊。

现病史

• 近1年来无明显诱因常感双目干涩、视物昏花、口干喜饮、心烦易怒、健忘失眠、腰膝酸软。
• 半年前由于家务烦劳，经常突然出现一过性头晕目眩、视物不清，伴阵发性左面部麻木、口角流涎，发作时身体向左倾斜之感，数分钟后上述症状可基本缓解。
• 近1周来，上述症状多次发作，每日约5~7次。

既往史

• 颈椎病史10余年
• 高血压病史约8年，未规律服用降压药，平时自测血压140160/90110mmHg, 最高血压不详，劳累后时有头晕头胀
• Ⅱ型糖尿病病史6年，平时空腹血糖约7~9mmol/L, 未服用降糖药物
• 无烟酒嗜好

体格检查

• 血压：165/120mmHg
• 神志清，精神可，语言流利，反应尚可
• 左面部浅感觉略低
• 脑神经及四肢运动神经检查均正常，未引出病理反射
• 舌质红、少苔，脉弦细

诊断

• 中风先兆证，风眩，消渴病
• 短暂性脑缺血发作
• 高血压病（Ⅲ期）
• Ⅱ型糖尿病

辨证

肝肾阴亏，肝风内动，虚火上扰

治疗方案