张××医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：29岁
• 初诊日期：1993年9月29日

主诉及病史

• 主要症状：右眼视力下降20余日，眼球转动时牵引球后疼痛，眶深部有压痛感。
• 治疗经过：在当地医院用过西药治疗2周无效。

现病史

• 伴随症状：口苦咽干，情绪不稳定。
• 检查结果：
  • 视力：右眼0.3，左眼1.2
  • 眼部检查：右眼外不红，角膜透明，瞳孔大于对侧，对光反射迟钝，眼底暂未见异常
  • 眼压：右眼5.5/5=17.30毫米汞柱
  • 舌脉：脉、舌正常

诊断

• 西医诊断：右眼球后视神经炎
• 中医辨证：肝胆失疏，玄府郁结

治疗方案