医案整理

基本信息

• 患者姓名：谢某某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 婚姻状况：已婚
• 住址：湖南省浏阳市工人
• 住院病例

主诉

头痛头晕6年余，加重5天。

现病史

患者于6年前起感头晕，伴有耳鸣、眼花，记忆力减退。曾在当地医院检查：血压140/92mmHg,诊断为高血压，常服用尼群地平等降压药以维持。近5天上述症状加重，伴有眩晕，视物运转，不能起床。在当地医院按“梅尼埃病”治疗效果不显，而于2003年10月7日抬送入院。病程中食纳较差，小便短少，大便秘结。

既往史

患高脂血症8余年，否认肝炎、结核等病史。

查体

• 体温：36.7℃
• 心率：76次/分
• 血压：142/88mmHg
• 呼吸：20次/分
• 急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，发育正常，营养中等，形体消瘦，浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，呼吸20次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界向左下稍扩大，心率76次/分，律齐，无杂音；腹部平软、肝脾未扪及，双肾区无叩痛，双下肢无畸形，未见水肿，肛门及外生殖器未查；颈肩部情况：颈项肌肉较紧张，右侧颈部平第6、7颈椎处有轻压痛，牵拉试验(+)，压颈试验(+)。

辅助检查

• 颈椎正侧位片：颈椎生理曲度变直，第3、4、6颈椎椎体后缘增生；C34、C45、C6~7椎间隙稍变窄。
• 核磁共振：颈椎退行性病变，C45、C67椎间盘明显突出，C5~6椎间盘向后轻度膨出。
• 尿常规：黄色、清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(-)。
• 血常规：血红蛋白126g/L,红细胞4.56×1012/L,白细胞6.2×10°/L,血小板137×10/L,中性粒细胞66.4%，淋巴细胞33.6%。
• 大便常规：原虫(-)，潜血试验：阴性。

西医诊断

• 颈椎病（椎动脉型）
• 颈椎间盘突出症
• 高血压（高危）

中医诊断

初诊（2003年10月8日）

• 症状：眩晕，视物运转，不能起床，伴有头晕，耳鸣、眼花，记忆力减退，五心发热，食纳较差，小便黄少、大便秘结。颈项肌肉较紧张，颈椎稍向右侧弯曲，不能转侧，右侧颈部平第6、7颈椎处有轻压痛，舌苔黄腻，舌质红绛，边有瘀斑，脉沉弦而数。
• 辨证：肝肾阴虚，肝阳亢盛，兼有血瘀。

治疗方案