王某某医案
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1995年10月24日
主诉
左眼被拳头击伤后视力下降3月余。
病史
- 受伤时间：今年7月中旬
- 受伤情况：被人用拳头猛烈击中左眼，当时头眼剧痛伴大量出血
- 治疗经过：经单位医务所护送至当地市医院眼科抢救，行手术止血去除血肿、缝合眶部裂伤、输液等处理，住院两个月，视力由眼前指数恢复到0.1，一直再未进展
- 后续治疗：出院后曾来北京某某医院，诊断为“外伤性视神经萎缩”，给予神经营养剂而回家服药。一个多月后视力仍无进展
检查
- 视力：右1.2，左0.1
- 近视力：耶格表右1，左7
- 瞳孔反应：右瞳孔大小反应均正常，左瞳孔中等散大，对光反应迟钝
- 眼底检查：左眼底视神经乳头色苍白，边缘清楚，筛板欠清，动脉较细，黄斑中心光反射不明显
- 自觉症状：左眼胀痛，眼前有一块黑物遮挡，伴左偏头痛
- 舌象：舌澹稍胖，苔薄白
- 脉象：脉细
诊断
- 诊断：左眼撞击青盲（左眼外伤性视神经萎缩）
- 辨证：撞击伤目，脉络破裂，外受风邪，血瘀络阻