虚劳脾肾阳虚兼湿浊血瘀医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 职业：干部
- 住址：兰州市城关区农民巷
- 住院号：47857
- 初诊日期：2011年4月21日
主诉
反复疲乏、腰困11年余，加重20天。时见疲乏、双侧腰困，面色晦暗，偶伴恶心，畏寒，纳食及睡眠可，小便清长，大便正常。
既往史
2000年前在外地出差时突发双下肢水肿、腰困，后诊断为“慢性肾小球肾炎”，口服中药治疗后水肿消失，但多次复查尿常规：蛋白质2+~3+。2008年查肾功示：血肌酐102umol/L，2011年3月17日复查肾功示：血肌酐390μmoL/l。
体征
- 体温：36.0℃
- 脉搏：90次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：18.4/12kPa(138/90mmHg)
- 神志：清楚
- 形体：偏胖
- 心肺：无异常
- 肝脾：肋下未触及
- 移动性浊音：(-)
- 肠鸣音：正常
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无浮肿
实验室检查
- 血常规：中性粒细胞百分比71.0%、淋巴细胞百分比19.3%
- 肾功电解质：尿素氮17.28mmol/L、血肌酐388.7μmol/L、β2微球蛋白9.32mg/l
- 胸部正位片：请结合临床，排除慢支并感染可能
- 心电图：窦性心律，心率100次/分，心电轴不偏，一度房室传导阻滞，T波改变，异常心电图，左室高电压，异常心电向量图
- 心脏彩超：左房扩大，室间隔及左室后壁厚度增厚，肺动脉高压（轻度），主动脉硬化，左室收缩功能正常，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量）
- 腹部彩超：肝脏囊性占位性病变（肝囊肿），脂肪肝，慢性胆囊炎，右肾囊性占位性病变（肾囊肿），双肾窦部回声散乱，脾、胰声像图未见异常，胸腔、腹腔无积液
中医诊断
- 中医诊断：虚劳，脾肾阳虚兼湿浊血瘀
西医诊断
- 慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性高血压
- 慢性支气管炎
- 肝脏囊性占位性病变（肝囊肿）
- 脂肪肝
- 右肾囊性占位性病变（肾囊肿）