中医医案
患者信息
- 姓名：穆某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 初诊日期：1994年3月15日
主诉
- 自1993年5月面颊两侧出现蝴蝶斑，曾诊断为“盘状红斑性狼疮”，经激素治疗后缓解。
- 1994年2月开始发烧不退，体温持续在38℃左右，下肢关节疼痛，腰痛。
- 尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞15
20个/HP, 白细胞35个/HP, 管型2~3个/HP, 血沉60mm/h, 红斑狼疮细胞试验(+)。 - 西医诊断：系统性红斑狼疮肾病期。
既往治疗
- 经激素及免疫抑制剂对症治疗有缓解，欲求中医治疗。
现病史
- 主诉：面浮肢肿，神疲乏力，头发稀疏，纳差便溏，尿少，月经不调。
- 舌象：舌胖嫩，质稍红苔白，边有齿痕。
- 脉象：脉沉细稍数。
中医辨证
- 证型：风湿内舍，酿热成毒，营卫失调，血脉瘀滞，脾肾虚损。