中医医案

基本信息

• 患者姓名：穆某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1994年3月15日

病史

• 主要症状：1993年5月面颊两侧出现蝴蝶斑，1994年2月开始发烧不退，体温持续在38℃左右，下肢关节疼痛，腰痛，尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞1520个/HP, 白细胞35个/HP, 管型2~3个/HP。血沉60mm/h, 红斑狼疮细胞试验(+)。
• 西医诊断：系统性红斑狼疮肾病期
• 治疗情况：经激素及免疫抑制剂对症治疗，有缓解

本次就诊症状

• 主诉：欲求中医治疗
• 具体症状：面浮肢肿，神疲乏力，头发稀疏，纳差便溏，尿少，月经不调
• 舌象：舌胖嫩，质稍红苔白，边有齿痕
• 脉象：脉沉细稍数

中医辨证

• 辨证：风湿内舍，酿热成毒，营卫失调，血脉瘀滞，脾肾虚损

治疗方案