许某医案
基本信息
- 患者姓名：许某
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 入院日期：1971年8月29日
- 住院号：10972
病史
患者于7天前出现呕吐、浮肿、憋气等症状，以急性肾小球肾炎合并尿毒症急诊入院。入院两天仍无尿，病情加重，呼吸深促，在吸氧时仍憋气，面色青紫，口周发绀。于8月31日开始中西医结合治疗。
入院时症状及体征
- 颜面及下肢明显浮肿
- 精神恍惚，烦躁不安
- 心前区有Ⅱ级收缩期杂音
- 肺呼吸音深长
- 腹胀，肝肋下2厘米，脾可触及
- 血压：148/110毫米汞柱
- 舌质澹红，苔腻微黄，脉象弦细
实验室检查
- 血象：白细胞总数13.7×10/升，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，单核细胞3%
- 非蛋白氮：78毫克%
- 尿常规：比重1.010，尿蛋白微量，红细胞8~10，白细胞(-)
诊断
- 印象：急性肾小球肾炎合并急性肾功能衰竭
辨证
- 辨证：水气泛滥，下壅膀胱，发为癃闭；上凌心肺，发为精神恍惚，呼吸不利