医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某女
• 年龄：57岁
• 初诊日期：2010年5月3日

主诉

手足不自主运动伴痴呆1年。

现病史

1. 发病时间：1年前
2. 主要症状：手足不自主运动，反应迟钝
3. 既往诊断：1. 亨廷顿病；2. 慢性乙肝、肝硬化
4. 治疗情况：予“氟哌啶醇”治疗，病情无明显好转反进行性加重
5. 刻下症状：
   • 手足不自主运动
   • 反应迟钝
   • 表情呆滞
   • 言语不清
   • 手足浮肿
   • 行走困难（由家属背上楼，被搀入诊室）
   • 大便秘结
   • 形体肥胖
6. 辅助检查：
   • 胸部CT示：心脏增大
   • B超示：肝硬化门脉高压伴脾大
   • 肝右叶高回声团（肝血管瘤）
   • 心脏彩超：心房扩大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全
   • 血常规：血小板(76×10*9)/L; 铜蓝蛋白：0.26g/L
   • 肝功能：谷丙转氨酶36U, 谷草转氨酶47U, 总胆红素53umol/L, 直接胆红素16.3umol/L, 间接胆红素36.7umol/L, A/G0.85, 白蛋白：29g/L, 球蛋白34g/L
   • 甲状腺功能：FT30.98Pmol/L, FT47.31Pmol/L, hTSH0.73uIU/ml

辨证分析

• 证型：肝肾阴虚
• 病因：先天不足，久患肝病，精血俱耗，水不涵木，风阳内动，筋脉失养，颤动振掉。肝肾阴虚，脑髓空虚则神情呆滞，不能认物，反应迟钝。大肠传导失职则大便秘结。舌红无苔为阴虚内热之象。

中医诊断

1. 震颤（肝肾阴虚）
2. 水肿（肝肾阴虚）

西医诊断

1. 亨廷顿病
2. 慢性乙肝、肝硬化

治疗方案