医案整理
基本信息
- 患者姓名：明某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2009年9月7日
主诉
头晕8天。
现病史
- 发病时间：8天前
- 诱因：无明显诱因
- 主要症状：头晕，自测血压190/120mmHg，发热，饮酒后出现，伴咳嗽，咯痰，有时咯黑血块。
- 既往治疗：经降压治疗，血压有所下降。
- 刻下症状：头晕，急躁易怒，咳嗽，咯痰，痰中带血色黑，无肢体活动障碍，无恶心呕吐。大便偏干，睡眠欠佳。
- 体征：形体消瘦，面色晦暗，舌红，苔黄，脉弦滑数。
- 辅助检查：
- 血压：120/90mmHg
- 血脂：甘油三酯：1.97mmol/L, 胆固醇6.72mmol/L
- 脑CT：左侧基底节区腔隙性脑梗塞
- 胸片：双肺纹理增重，未见占位病变
中医诊断
- 眩晕（肝阳上亢）
- 咳嗽（肝火犯肺）
西医诊断
- 高血压病Ⅲ级
- 急性支气管炎
辨证分析
- 病因：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为风木之脏，内寄相火，体阴用阳，故为刚脏。恼怒之后，肝阳暴涨，肝阳上升，上实下虚，则眩晕作矣。肝火上乘金位，薰灼肺络则出现咳嗽咯痰，痰中带血。