金某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 入院时间：1973年6月26日上午11时
- 主要症状：发热、头痛、全身疼痛、疲乏无力、胸闷咳嗽、腹胀、腹泻
病史
- 入院前4日：因锦江堤塌，日夜防汛
- 入院前4日症状：发热恶寒，头痛，全身疼痛，胸闷咳嗽，腹胀，腹泻
- 入院前26日8时许：在大队注射青霉素80万单位，1小时后出现寒战高热，烦躁谵语
诊断
- 西医诊断：钩端螺旋体病（流感伤寒型）
- 中医辨证：暑湿疫毒传入气分，复因用药（青霉素）量稍大，内激热毒炽盛
体征
- 体温：40.8℃
- 脉搏：122次／分
- 血压：90／60毫米汞柱
- 高热重病容，意识恍惚，目光呆滞，烦躁不安
- 颜面及胸背皮肤潮红
- 右腹股沟淋巴结肿如蚕豆大5枚，有触痛
- 眼睑轻度浮肿，眼球结膜及咽壁充血明显
- 舌质红绛，苔黄白相兼略腻而干
- 颈静脉稍充盈，第一心音稍弱，律整，心率122次／分，脉象濡数
- 两肺呼吸音粗糙
- 腹部平软，肝在肋下1厘米，有触痛，肠鸣音亢进
- 肾区有叩击痛，下肢指凹性浮肿Ⅰ°，腓肠肌捏痛明显
实验室检查
- 血象检验：白细胞15000，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%，血小板8万，血沉28毫米／小时
- 尿常规：蛋白(±)，白细胞（3～5个），红细胞(1～3个，高倍视野)
- 乳凝抑制试验：阳性