狼疮性肾炎发热医案

患者信息

• 姓名：康某
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 初诊日期：2013年1月14日

主诉

眼睑肿胀伴尿检异常1个月。

现病史

• 患者近来劳累明显，1个月前出现眼睑肿胀，休息后不能缓解。
• 在某社区医院查尿常规：蛋白(++)，隐血(+)，口服中药治疗后眼睑肿胀好转，但复查尿常规无改善。
• 后在西安市第四医院检查尿常规及风湿三项异常（具体不详），也未予系统诊治。
• 10d前患者感冒后发热，体温最高达39.2℃，在当地医院静滴消炎药（用药不详）后体温正常，之后体温反复，故来我院就诊。

体格检查

• 血压：160/90mmHg
• 心率：101次/min
• 神志：清楚
• 精神：较差
• 面容：急性面容，痛苦表情
• 面色：晦暗
• 颜面及眼睑：浮肿
• 睑结膜：色澹
• 咽：稍红
• 扁桃体：不大
• 双肺：叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗
• 心界：向左下扩大
• 心率：101次/min
• 腹：软，无压痛
• 肝区：叩击痛(-)
• 双肾区：叩击痛(+-)
• 双下肢：轻度压陷性水肿

辅助检查

• 尿常规：蛋白(++)，隐血(+)
• 血常规：WBC:4.47×109/L, RBC:3.53×1012/L, HGB:88g/L, PLT:211×10*9/L, ESR:59mm/h
• 风湿三项：类风湿因子：47IU/ml
• 肝功：TP:59.2g/L, ALB:26.4g/L, GLO:32.8g/L
• BNP：272.5pg/ml
• D-二聚体：4.6μg/ml
• FDP：14.7μg/ml
• 自身抗体：抗核抗体(+)，抗双链DNA(+)
• 心脏彩超：CO=6.4L/min, EF=45%; 左心增大；左室功能减低；心包腔少-中量积液；三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流
• 上腹部彩超：下腹腔少量积液

中医诊断

• 水肿：脾肾阳虚
• 发热：热毒壅盛

证候诊断

脾肾阳虚，热毒壅盛

西医诊断

狼疮性肾炎

治疗方案