肝癌（原发性肝癌）医案

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：73岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：农民
• 籍贯：安徽
• 居住地：安徽阜阳农村

诊断信息

• 初诊日期：2005年8月16日（农历七月十二，处暑前3天）
• 主诉：右上腹疼痛两个月余
• 现病史：
  • 2005年6月10日在安徽阜阳肿瘤医院CT检查示：①肝癌伴瘤体破裂可能；②少量腹水。
  • 2005年6月17日于上海东方肝胆医院就诊，B超示：肝癌，肝硬化，腹水；MRI提示：肝右叶11cm×15cm×16cm病灶，考虑原发性肝癌。
  • 医生建议患者进行保守治疗，因家贫不愿继续住院，随到门诊求助服用中药汤剂治疗。

临床表现

• 症状：
  • 右上腹部隐痛
  • 纳眠可
  • 二便调

体检

• 神志：清
• 精神：差
• 面色：黧黑
• 形体：消瘦
• 全身皮肤：无黄染
• 巩膜：轻度黄染
• 心率：78次/分，律齐
• 两肺：未闻及干湿啰音
• 腹部：膨隆，右胁肋部轻度压痛
• 舌象：边紫黯
• 苔象：白腻
• 脉象：弦滑

辅助检查

• 血常规：
  • 白细胞：9.6×10°/L
  • 红细胞：2.7×102/L
  • 血红蛋白：135g/L
  • 血小板：200×10°/L
• 肝功能：
  • 总胆红素：30.6μmol/L
  • 直接胆红素：10.1μmol/L
  • 丙氨酸转肽酶：73U/L
  • 门冬氨酸转肽酶：63U/L
• 乙肝五项：
  • HBsAg：+
  • HBcAb：+

按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）