医案13
患者信息
- 姓名:段某某
- 性别:女
- 年龄:52岁
- 就诊时间:2010.06.24
主诉
发作性胸闷痛4年,加重1周。
现病史
2006年患者因劳累出现胸闷心前区烧灼痛,在外院就诊,查心电图等诊断为“冠心病、前壁心梗、劳累性心绞痛”,经西医等治疗病情好转出院。2007年4月曾因胸闷再发在我院门诊就诊,病情基本稳定。1周前患者因劳累加之情绪不稳定,出现胸闷加重,活动后胸痛,休息可缓解。
既往史
- 传染病史:否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史:不详
- 高血压、糖尿病史:否认
- 慢性萎缩性胃炎病史:2年,HP(+)
- 外伤、手术及输血史:否认
- 过敏史:否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压:130/75mmHg
- 神志:清,精神差
- 面色:暗红
- 营养:中等
- 全身皮肤及巩膜:无黄染
- 浅表淋巴结:未及肿大
- 双瞳孔:等大等圆,对光反射灵敏
- 咽:红,无充血
- 双扁桃体:无肿大
- 颈:软无抵抗,气管居中,甲状腺不大
- 胸廓:对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音
- 心:心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹:软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿
- 舌:暗红,苔薄白
- 脉:沉细
辅助检查
- 心电图:窦性心律,电轴不偏,逆钟转,部分导联T波低平
中医诊断
- 诊断:胸痹
证候诊断
- 证候:气滞血瘀
西医诊断
- 诊断:冠心病,稳定型心绞痛