医案13

患者信息

  • 姓名:段某某
  • 性别:女
  • 年龄:52岁
  • 就诊时间:2010.06.24

主诉

发作性胸闷痛4年,加重1周。

现病史

2006年患者因劳累出现胸闷心前区烧灼痛,在外院就诊,查心电图等诊断为“冠心病、前壁心梗、劳累性心绞痛”,经西医等治疗病情好转出院。2007年4月曾因胸闷再发在我院门诊就诊,病情基本稳定。1周前患者因劳累加之情绪不稳定,出现胸闷加重,活动后胸痛,休息可缓解。

既往史

  • 传染病史:否认肝炎、结核等传染病史
  • 预防接种史:不详
  • 高血压、糖尿病史:否认
  • 慢性萎缩性胃炎病史:2年,HP(+)
  • 外伤、手术及输血史:否认
  • 过敏史:否认药物、食物及花粉等过敏史

体格检查

  • 血压:130/75mmHg
  • 神志:清,精神差
  • 面色:暗红
  • 营养:中等
  • 全身皮肤及巩膜:无黄染
  • 浅表淋巴结:未及肿大
  • 双瞳孔:等大等圆,对光反射灵敏
  • :红,无充血
  • 双扁桃体:无肿大
  • :软无抵抗,气管居中,甲状腺不大
  • 胸廓:对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音
  • :心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
  • :软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿
  • :暗红,苔薄白
  • :沉细

辅助检查

  • 心电图:窦性心律,电轴不偏,逆钟转,部分导联T波低平

中医诊断

  • 诊断:胸痹

证候诊断

  • 证候:气滞血瘀

西医诊断

  • 诊断:冠心病,稳定型心绞痛

治疗方案

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