医案13
患者信息
- 姓名：段某某
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 就诊时间：2010.06.24
主诉
发作性胸闷痛4年，加重1周。
现病史
2006年患者因劳累出现胸闷心前区烧灼痛，在外院就诊，查心电图等诊断为“冠心病、前壁心梗、劳累性心绞痛”，经西医等治疗病情好转出院。2007年4月曾因胸闷再发在我院门诊就诊，病情基本稳定。1周前患者因劳累加之情绪不稳定，出现胸闷加重，活动后胸痛，休息可缓解。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史：不详
- 高血压、糖尿病史：否认
- 慢性萎缩性胃炎病史：2年，HP(+)
- 外伤、手术及输血史：否认
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：130/75mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心：心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌：暗红，苔薄白
- 脉：沉细
辅助检查
- 心电图：窦性心律，电轴不偏，逆钟转，部分导联T波低平
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛