张某医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：2岁
- 病历号：109513
主诉
四日来高热40℃以上，弛张不解，身热无汗，咳嗽多涕，痰稠黄，咳声不畅。
病史
- 曾用青、金、合、红、链霉素等多种抗生素治疗无效。
- 一日来病情加剧，昏沉嗜睡，喘急面青，两目红肿，厌食呕吐，体温持续在40℃以上，三日来大便未解，小便短赤。
- 托儿所同班有腺病毒肺炎患儿。
入院时情况
- 体温39.6℃
- 昏睡状，呼吸困难
- 面色白无泽，鼻翼煽动
- 咳声不畅，两肺可闻罗音
- 胸片有肺炎改变
- 咽培养阴性
- 白细胞8300/立方毫米，中性粒细胞63%，淋巴细胞36%，单核细胞1%
- 舌苔薄白，指纹隐伏，两脉沉数
诊断
- 证属：风寒袭表，有入里化热之势
- 诊断：肺炎（腺病毒肺炎）