医案整理

基本信息

  • 患者姓名: 张某
  • 性别: 女
  • 年龄: 13岁
  • 主诉: 发热咳嗽

病史及西医诊断

  • 西医诊断: 肺炎合并心衰
  • 治疗情况: 使用青霉素等抗菌素治疗12天,强心药已用3天,病情不见好转

中医诊断及辨证

  • 体温: 38.6℃
  • 血压: 80/50mmHg
  • 心率: 130次/min
  • 呼吸: 32次/min
  • 体征: 两下肺中小湿罗音,精神差,表情痛苦,呼吸急促,烦躁不安,腹胀满,不能平卧,下肢浮肿,大便7日未行
  • 舌象: 舌质干红无津,苔黄燥而厚
  • 脉象: 脉细数
  • 辨证: 肠腑实滞,肺失宣降

治疗方案

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