医案整理

基本信息

• 患者姓名: 张某
• 性别: 女
• 年龄: 13岁
• 主诉: 发热咳嗽

病史及西医诊断

• 西医诊断: 肺炎合并心衰
• 治疗情况: 使用青霉素等抗菌素治疗12天，强心药已用3天，病情不见好转

中医诊断及辨证

• 体温: 38.6℃
• 血压: 80/50mmHg
• 心率: 130次/min
• 呼吸: 32次/min
• 体征: 两下肺中小湿罗音，精神差，表情痛苦，呼吸急促，烦躁不安，腹胀满，不能平卧，下肢浮肿，大便7日未行
• 舌象: 舌质干红无津，苔黄燥而厚
• 脉象: 脉细数
• 辨证: 肠腑实滞，肺失宣降

治疗方案