中医医案
基本信息
- 患者姓名：易某
- 性别：男
- 年龄：1岁3个月
- 初诊日期：2004年4月1日
主诉
咳嗽半月，发热3天。
现病史
- 患儿半个月前受凉后出现咳嗽，干咳少痰，阵发性连声咳，家长自服感冒冲剂等中成药无效。
- 3天前发热，最高达39℃，无汗出，无恶寒，口服退热剂，发热反复。
- 起病以来，食纳欠佳，大小便正常，夜寐欠安。
体征
- 体温：37.9℃
- 营养一般，神清神疲，面色不华，前囟平软，约0.5cm×0.5cm
- 咽稍红
- 心率：120次/分，律齐，心音可，心前区可闻Ⅱ/ⅥSM, 柔和，无传导
- 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及痰鸣音
- 腹平软
- 舌质澹红，苔薄白，指纹澹红于风关
辅助检查
- 血常规：白细胞计数5.7×10°/L, 中性粒细胞比率48.5%，淋巴细胞比率47.1%，血红蛋白107g/L, 血小板计数295×10°/L
- 胸片：右下肺见斑点状澹薄阴影，边缘模煳
中医诊断
- 诊断：肺炎喘嗽
辨证
- 辨证：痰湿闭肺