张贻芳医案
案例一：疏肝利胆、益气化湿治疗水肿
个人信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：56岁
初诊信息
- 日期：2015年1月13日
- 主诉：下肢水肿、腹胀乏力3月余，咳嗽15天
- 现病史：
- 三个月前不明原因出现下肢水肿、乏力、腹胀，偶尔有两胁或左腹痛，大便稀，日行2次，心悸，眼睑略浮肿，近半月咳嗽咳黄痰带血丝，流涕，未治疗，纳可，活动后气短胸闷。
- 检查：
- 舌黯红苔薄白，脉弦滑。
- 面色晦黯，神志清，双肺呼吸音清，心率齐80次/分，腹软，腹水征(-)，无蜘蛛痣及肝掌，肝肋下可疑，脾肋下可触及，下肢浮肿(+)。
- 辅助检查(2015年1月4日)：
- 肝功：ALT84.3U/L↑，AST83U/L↑，总胆红素83.7μmol/L↑，直接胆红素55.4μmol/L↑，碱性磷酸酶181U/L↑，总蛋白31.8g/L↓，白蛋白29.8g/L↓，白/球0.8↓，血清钙、磷↓。
- 胸片：左肺纹理增多模煳，支气管炎？心电图：正常。
- 中医诊断：水肿，气虚湿热内蕴肝胆；咳嗽，痰热壅肺。
- 西医诊断：肝功异常待查，慢性肝炎？肝硬化腹水？急性支气管炎。