张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：19岁
• 籍贯：广州市
• 初诊日期：1983年12月1日

主诉与病史

患者2年前出现四肢震颤，不自主活动，曾在某大学附属医院住院，诊为慢性进行性舞蹈病，治疗2个月未见好转。

临床表现

• 症状：四肢震颤，眼球活动受限，未见眼震，讲话口齿不利
• 体征：四肢肌张力增高，常不自主运动，自觉头晕思睡，睡寐又不安宁，心悸，时咳吐黄痰
• 舌象：舌边尖偏红
• 苔象：苔薄黄偏干
• 脉象：脉弦细数

诊断与辨证

• 诊断：慢性进行性舞蹈病
• 辨证：肝风内动，心神不安

治疗方案