# 糖尿病肾病医案

## 个人信息
- **姓名**：王某
- **性别**：女
- **年龄**：42岁
- **初诊日期**：2013年6月19日

## 主诉
- 发现血糖升高15年
- 四肢水肿8月余，加重2个月

## 现病史
- 15年前确诊为“2型糖尿病”，先后口服二甲双胍、中药，皮下注射胰岛素及胰岛素泵等。
- 1年前自行停用胰岛素泵，未使用其他治疗药物。
- 2012年12月份查尿蛋白(++)，肾功能异常（具体不详）；患者未治疗。
- 近一年来双眼视力下降，右眼仅有光感。
- 8个月前出现间断性四肢水肿，未行诊治，近两个月来水肿症状加重，述周身肿胀感，尿量减少，体重增加9kg。

## 住院期间治疗
- 住院期间予控制水、钠摄入，保证出入量负平衡，利尿、控制血糖、血压等治疗。
- 患者开始出现夜间胸问憋气症状，四肢及颜面水肿，胸闷憋气加重，乏力明显，双下肢无力，酸软，纯可眠差二便调。
- 既往高血压1年余，最高压150~160/100mmHg,未服降压药。
- 对海鲜过敏。
- 2013年3月份闭经至今。

## 体征
- 神清，精神弱，面部轻度浮肿，双眼视力下降，右眼仅有光感。
- 听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
- 心界不大，心率85次/分，心律齐，二尖瓣闻及吹风样杂音。
- 双上重度肿胀，双下肢呈重度指凹性水肿，双侧足背动脉搏动难触及，双侧胫后动脉搏尚可，双足皮温发凉，皮色不红。
- 舌体胖边有齿痕，苔薄黄微腻，脉沉细数。

## 检查
- 入院检查：HBAC13.81%。血常规：血红蛋白98g/L, B型尿钠肽12047.00pg/ml, 生化：Cr249.20μmol/L, BUN30.52mg/dL, ALB 21.50g/L, UA 351.80μmol/L, TCH 6.70mmol/L, LDL-C4.60mmol/L, K4.30mmol/L, Ca2.02mmol/L, P1.51mmol/L, 肝功正常。
- 24小时尿蛋白定量7.040g。
- 心电图：动性心律。T-改变。
- 腹部彩超：①胆囊扩大、胆囊充满型泥沙样结石或胆泥、胆囊壁水肿；②双肾弥浸性病变；③腹水（少量）。
- 心脏彩超：①左心增大、左室功能减低；②心包积液（少量）；③二尖瓣反流（中量）；④主动脉瓣反流（少量）。
- 24小时动态血压：最高压168/105mmHg，平均147/93mmHg。
- 查体：P:85次/分, BP:160/100mmHg, BMI:25.65kg/m², 出入量：入120ml, 出2400ml; 心率100次/分。

## 中医诊断
- ①消渴
- ②水肿，脾肾亏虚、水湿内停证

## 西医诊断
- ①糖尿病肾病慢性肾功能不全肾病综合征肾性贫血
- ②糖尿病周围神经血管病变
- ③糖尿病视网膜病变
- ④高血压病
- ⑤慢性心功能衰竭胸水腹水

治疗方案