类风湿性关节炎医案

强调内因，扶正是根本

1. 调补气血

高师认为，类风湿性关节炎的发病与整体防御机能密切相关，外邪必须在正虚的情况下才能致病。治疗时补益气血至关重要，但又不能过于峻补，以防温多化热，气壅血滞之弊。常用药如太子参、黄芪、白术、当归、白芍、红枣等。

2. 滋养肝肾

肝肾不足亦是类风湿性关节炎之根，临床上常表现为烦躁易怒，筋惕肉眠，失眠多梦，腰膝酸软，男子遗精，妇女月经失调，舌红少苔，脉细弦等症。故高师认为及时应用滋养肝肾之品也乃治本之法。但不宜专于滋补，应在滋补之中佐以温阳、清热、消导之药，以免滋多恋邪、碍胃。常用药如生地、女贞子、旱莲草、五味子、鹿角胶、仙灵脾等。

3. 强筋壮骨

类风湿性关节炎与一般痹证不同，属于顽痹，病程长，病位深，日久不愈，邪留筋骨。临床常见关节肿胀，僵直畸形，屈伸不利，筋膜拘挛，肌肤麻木不仁，不能行走，舌暗澹，苔白，脉沉细等症。高师认为强筋壮骨是治疗类风湿性关节炎的一环。但临证时必须细审正邪之盛衰，要邪正兼顾，分别祛邪扶正或扶正祛邪，才能真正发挥强筋壮骨的作用。常用药如狗嵴、续断、骨碎补、龟板、千年健、虎骨等。

重视外因，祛邪有偏重

1. 祛风散寒

外感风寒之邪由表及里，邪入日深，阻滞经络之风寒偏胜者，关节游走性疼痛较剧，关节肿胀，屈伸不利，得热痛减，遇寒痛增，苔薄白，脉弦紧。常用药如防风、麻黄、蕲蛇、制川乌、制草乌、桂枝等。

2. 清热利湿

外感风热或寒湿不解，郁而化热，湿热交蒸，浸淫于皮肉筋脉、经络、关节之湿热偏胜者，关节红肿热痛，有沉重感，活动障碍，口渴喜饮，小便黄浑，舌红苔黄，脉弦滑数。应湿热两清，分消其势，才能湿去热解，若只清热则湿不退，只祛湿则热愈炽。常用药如银花、连翘、黄柏、知母、薏苡仁、萆薢等。

3. 化痰软坚

外受风寒湿热诸邪，内因运化失司，水湿不化，凝聚生痰，随气升降，滞于经络关节之痰结者，关节肿胀疼痛，关节或关节周围出现增生、结节，屈伸不利，伴呕恶纳呆，舌质澹暗，苔白黏腻，脉弦滑。应软坚散结，燥湿化痰并施。常用药物如夏枯草、穿山甲、白芥子、法夏、茯苓、陈皮等。

尤重治瘀，活血且温经

1. 温经活血通络

邪客经络，留而不行，阻滞气血不通则痛，即所谓“久痛入络”。常见关节疼痛呈刺痛样，伴麻木不仁，得热则舒，遇寒加重，舌质暗澹，苔白，脉弦紧。常用药如桂枝、细辛、川附片、当归、鸡血藤、桑枝等。

2. 益气活血化瘀

类风湿性关节炎是一种久病顽症，“久病多瘀”、“久瘀多虚”，互为影响。常见关节疼痛，痛有定处，固定不移，兼见肌肤甲错，口渴不欲饮，神疲乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩等。常用药如太子参、黄芪、赤芍、丹参、桃仁、红花等。

合参中西，治疗应分期

1. 湿热毒瘀旺盛型（急性发作期）

高师认为，此期多因湿热化毒，蕴于筋脉，气血瘀阻，流注关节，故临床常表现为关节红肿热痛，如刀割虎啮，夜重昼轻，僵硬，晨起明显，活动受阻，伴发热，汗出不解，烦躁不安，口渴喜饮，小便黄赤，大便干，舌质红，苔黄，脉弦滑数等。化验检查可见血色素偏低，多为红细胞血色素性贫血，白细胞轻度增高，血沉较快，血清γ球蛋白增高，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM增高，血清粘蛋白增高，类风湿因子阳性且效价较高。 治宜清热解毒，祛瘀通络，消肿止痛之法。药用银花藤、知母、栀子、桂枝、防风、赤芍、桑枝、威灵仙、木瓜、甘草。 若热盛加生石膏、土茯苓，湿重加生薏苡仁、萆薢，血瘀明显加丹参、桃仁，病久气阴两虚加太子参、生地。

2. 寒湿瘀热错杂型（慢性活动期）

高师认为，此期常因寒湿热瘀交错，经络阻滞，关节失利，临床上多表现症状错综复杂，病程长短不一，关节肿痛，或有畸形，可有低热，或周身怕冷或下肢发凉，病情反复，变化无常，舌质红或边绛，苔白或薄黄，脉弦数或弦滑。化验检查可见血沉偏快，白细胞正常，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 略高，血清γ球蛋白偏高，血清粘蛋白略增高，类风湿因子阳性但效价不高。 治宜寒热并用，清热祛湿，温经化瘀，药用连翘、桂枝、白芥子、赤芍、鹿角霜、薏苡仁、桑枝、延胡、鸡血藤等。 若热象明显加银花藤、丹皮，寒象明显加细辛、麻黄，湿象明显加萆薢、木瓜，血瘀明显加地龙、红花。

3. 阴阳虚损夹瘀型（稳定缓解期）

高师认为此期多为久病多虚，久痛入络，气血阴阳俱损，临床上表现病情相对稳定，关节无明显红肿痛，或稍痛不肿或稍肿不痛，但可有关节畸形，无明显发热，但可有畏寒，自汗或手足心热，腰膝酸软，舌质澹，苔白，脉缓或沉细等症。实验室检查：血沉，血清粘蛋白，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM,血清γ球蛋白均可正常，类风湿因子可阳性亦可阴性。 治宜调补气血，滋养肝肾，活血通络。药用黄芪、赤芍、防风、苡米、桂枝、炙甘草、桑枝、骨碎补、木瓜、大枣等。 若偏气虚加太子参、白术，偏血虚加当归、首乌，偏阴虚加生地、枸杞，偏阳虚加仙灵脾、肉苁蓉，兼瘀加鸡血藤、延胡，兼痰湿加薏苡仁、白芥子。

按语

类风湿性关节炎是一种慢性而又顽固的疾病，病程长，治疗时间长，疾病过程中临床表现迥然有别，故不主张守一法一方来治疗，倡导根据临床表现、实验室检查等诸多方面的不同，分型分期辨治。高师通过临床实践，辨证与辨病相结合，总结出的扶正是根本，祛邪有偏重，温经且活血，治疗应分期的辨证思路及有效方药，值得我们学习效法和验证。