医案整理
患者信息
- 姓名：张X
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 住址：永顺县石堤镇凤源街
- 就诊日期：2008年5月15日
主诉
腹胀便秘3日
现病史
- 症状：患者前日始大便干结难解，渐觉腹胀不适，并觉胀痛，大便已二日未解，小便少而呈深黄色，现觉腹部胀满，胸脘痞闷，口苦口干，时有恶心欲呕之感。
- 伴随症状：无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无心悸气促，无自汗盗汗。
- 饮食与睡眠：不思饮食，夜眠欠安。
既往史
- 既往体健，无类似病症发作史。无其他特殊病史可询。
体格检查
- 体温、血压：正常
- 脉搏：92次/分钟
- 发育营养：中等
- 神志：清晰
- 痛苦病容，周身浅表淋巴结不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 肺部检查：异常
- 心率：92次/分钟，律齐，无杂音
- 腹部：略显膨隆，触之柔软，满腹轻压痛，无反跳痛，左下腹深部可触及腊肠样硬块，考虑为干结之大便块
辅助检查
- 脉象：濡数
- 舌象：质红，苔黄腻
诊断
- 中医诊断：嘎啦病（肠胃积热，气机郁滞）
- 西医诊断：便秘性肠梗阻