王某淋证医案
基本信息
- 患者：王某，男，55岁
- 初诊日期：2008年12月8日
主诉
- 尿频、尿急1周。
- 与朋友聚餐吃烧烤、饮酒后开始出现尿频尿急的症状，偶伴尿痛、滴沥不尽感。
- 无明显腰痛、腹痛、腹胀等不适，无发热。
- 精神差，面色苍白，左腰及左少腹隐痛。
- 小便赤黄而灼痛，大便干结。
- 不畏寒，无肢冷。
- 饮食、睡眠欠佳。
既往史
- 既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。
- 无外伤手术及输血史。
- 无药物过敏史。
查体
- 神清，血压130/80mmHg。
- 全身皮肤、黏膜未见黄染及出血点。
- 浅表淋巴结未触及肿大。
- 颈软，气管居中，甲状腺不大。
- 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
- 心率82次/分，律齐，心界无扩大，心脏未闻及杂音。
- 腹平软，肝脾肋下未触及，左少腹深压不适，无明显压痛及反跳痛。
- Murphy’s(一)，移动性浊音阴性。
- 听诊肠鸣音正常，双下肢不肿。
- 舌澹红，苔薄黄，脉弦数。
辅助检查
- 尿常规检查示红细胞(++)、白细胞(++)。
中医诊断
- 淋证 一热淋（膀胱湿热）
西医诊断
- 泌尿系感染
中医治则
- 清热化湿，利水通淋治疗
1. 针刺治疗
- 取穴：中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉。
- 操作：针刺中极前排空小便，不可进针过深，以免刺伤膀胱。每日针刺1~2次，以针刺泻法为主。
2. 中草药方
- 组成：八正散加减
- 木通10g
- 车前子10g
- 萹蓄15g
- 瞿麦15g
- 滑石30g
- 甘草梢10g
- 大黄6g(后下)
- 栀子10g
- 金银花15g
- 金钱草30g
- 海金沙20g
- 川楝子10g
- 川牛膝15g
- 王不留行10g
- 用法：3剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊记录
1. 2009年12月12日复诊
- 症状：尿频尿急等症状已明显缓解，小便转清，大便通畅。
- 查体：血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率76次/分，律齐，心脏未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无明显压痛及反跳痛，Murphy’s(-)，移动性浊音（一），听诊肠鸣音正常，双下肢不肿。
- 复查：小便常规红细胞（一），白细胞(+)。