李某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:27岁
- 初诊日期:2006年4月5日
主诉与现病史
- 主诉:腰痛乏力3年,近1个月加重。
- 现病史:
- 2003年4月婚检发现PRO:(3+),继查肾功能:BUN:9.8mmol/L, Cr:190.1μmol/L,B超示:双肾萎缩,左肾7.5cm×3.5cm; 右肾7.5cm×3.5cm,24h尿蛋白定量:1.9g。
- 2003年6月11日来我院诊治,自觉腰痛,乏力,劳累后加重,诊断为“慢性肾衰竭”,予肾衰系列处方治疗,用药1年余,病情好转。
- 2004年8月复查BUN:10.02mmol/L, Cr:155.88μmol/L, UA:295.51μmol/L, β2-MG:4.05, BP:110/70mmHg,病情好转,自行停药。
- 近1个月来,因劳累病情加重,乏力明显,腰酸腰痛,查BP:140/90mmHg,尿常规:PRO:(3+), BLD:(3+);BUN:9.73mmol/L, Cr:185.1μmol/L, UA:493.68μmol/L, β2-MG:4.79;24h尿蛋白定量:2.55g。
中医诊断
- 诊断:虚劳
证候诊断
- 证候:肾虚血瘀、湿浊内蕴
西医诊断
- 诊断:慢性肾衰竭