李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：27岁
• 初诊日期：2006年4月5日

主诉与现病史

• 主诉：腰痛乏力3年，近1个月加重。
• 现病史：
  • 2003年4月婚检发现PRO:(3+)，继查肾功能：BUN:9.8mmol/L, Cr:190.1μmol/L，B超示：双肾萎缩，左肾7.5cm×3.5cm; 右肾7.5cm×3.5cm，24h尿蛋白定量：1.9g。
  • 2003年6月11日来我院诊治，自觉腰痛，乏力，劳累后加重，诊断为“慢性肾衰竭”，予肾衰系列处方治疗，用药1年余，病情好转。
  • 2004年8月复查BUN:10.02mmol/L, Cr:155.88μmol/L, UA:295.51μmol/L, β2-MG:4.05, BP:110/70mmHg，病情好转，自行停药。
  • 近1个月来，因劳累病情加重，乏力明显，腰酸腰痛，查BP:140/90mmHg，尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+)；BUN:9.73mmol/L, Cr:185.1μmol/L, UA:493.68μmol/L, β2-MG:4.79；24h尿蛋白定量：2.55g。

中医诊断

• 诊断：虚劳

证候诊断

• 证候：肾虚血瘀、湿浊内蕴

西医诊断

• 诊断：慢性肾衰竭

治疗方案