中医医案
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 就诊时间：2009.09.14
主诉
发作性心前区疼痛不适1个月。
现病史
1个月前患者无特殊原因出现心前区疼痛不适，呈持续性、压榨性，伴胸闷气短大汗，左上肢无力，左肩部不适，恶心呕吐等，后在外院就诊查心电图提示急性下壁心梗，后给予溶栓治疗，患者拒绝介入等治疗。病情相对稳定后出院。出院后患者仍发作性心前区疼痛不适，口服复方丹参片等疗效较差，遂来门诊就诊。平素发作性心前区疼痛不适，活动后加重。伴左上肢无力。眠差易惊醒。
既往史
- 高血压病史：15年，平素口服福辛普利，血压控制可。
- 其他：否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。否认糖尿病史。否认外伤、手术及输血史。吸烟史30年，1包/日。
体格检查
- 血压：140/90mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大
- 心率：66次/分，律齐
- 腹软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌象：暗红，苔薄白
- 脉象：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，陈旧性下壁心梗，冠脉供血不足
中医诊断
- 主证：胸痹
- 证候诊断：气滞血瘀
西医诊断
- 冠心病
- 陈旧性下壁心梗
- 不稳定型心绞痛