中医医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 就诊时间：2009.10.15
主诉
发作性胸闷气短5年，加重1周。
现病史
5年前患者每因劳累出现发作性胸闷气短，曾在我院心内科住院检查诊断为冠心病，给予阿司匹林、美托洛尔、单硝酸异山梨酯片及银杏叶胶囊等口服，上症时轻时重。1周前胸闷气短加重，为进一步治疗，今来我院国医馆门诊。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史：不详。
- 高血压、糖尿病史：否认。
- 外伤、手术及输血史：否认。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：140/70mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等，形体偏胖
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 扁桃体：无肿大
- 颈部：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌象：暗红，苔薄白
- 脉象：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心率78次/分，部分导联T波低平，心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛