何某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 职业：农民
- 就诊时间：1991年10月12日
主诉
患者因被汽车撞伤致双小腿胫腓骨骨折23小时，伴昏迷5小时。
体检
- 意识状态：昏睡状，压眶反射(+)，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝
- 眼部：眼睑无瘀斑，鼻腔及外耳道未见血迹和脑嵴液漏
- 心脏：心率136次/分，节律齐，心音可
- 肺部：双肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音
- 双小腿：长腿石膏固定，肿胀明显，伤口敷料有少量血迹，足背动脉搏动可
- 双上肢：呈屈肘内收位，肌张力增强
- 神经系统：霍夫曼征(+)，巴氏征(+)，踝阵挛(+)
- 入院后第2天：双眼睑、胸肋部可见散在性出血点
- 眼底检查：屈光间质清晰，视乳头色澹红，边界清楚，生理凹陷存在，视网膜普通反光增加，血管色泽正常。A:V=2:3,黄斑部红晕消失，亮点不显
- CT扫描：脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔均正常
- 心电图：窦性心动过速
- 全胸片：肺野清晰，无絮状阴影
- 血液检查：血红蛋白由入院时的125g/L急剧下降至52g/L，血沉上升至130mm3/h; 血、尿未发现脂肪球