郑某医案
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：4岁6个月
- 住址：市委宿舍
- 初诊日期：1992年6月9日
主诉
腹泻3天，伴呕吐2天。
病史
3天前出现不明原因的腹泻，日行6~7次，为不消化黄色稀水样便，时有腹痛，呕吐二次，为胃内容物。曾服“庆大霉素”、“婴儿素”，敷用“儿贴灵”等均无明显疗效。
体征
- 面色：不华
- 两目：微凹
- 精神：不振
- 心肺：听诊未见异常
- 腹部：稍胀
- 皮肤：弹力可
- 肠鸣音：活跃
- 舌象：澹红苔白
- 脉象：滑数
辅助检查
- 便常规：白细胞2~5个/HP, 有多数脂肪球
- 尿常规：酮体(+)，余无异常
西医诊断
急性胃肠炎
中医诊断
泄泻
病因分析
饮食不当，伤及中州，中州失运，谷反为滞，水反为湿，并走大肠而致。