王某某医案
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 就诊时间：2009.07.24
主诉
发作性胸闷胸痛3个月。
现病史
3个月前因劳累出现胸闷胸痛，曾在外院检查诊断为冠心病，给予口服阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀钙及单硝酸异山梨酯缓释片等药，疗效一般，仍发作性胸闷胸痛，失眠，心慌，畏冷，肢冷，腰酸，乏力，夜尿多，饮食可，休息差。
既往史
- 糖尿病2型：10年
- 高血压病史：10年，血压最高180/110mmHg，平时口服厄贝沙坦及阿卡波糖等药，血压血糖控制一般。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：140/80mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大
- 心率：70次/分，律齐
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红，苔薄白
- 脉：沉涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
- 24小时心电图：最慢39次/分，最快110次/分，频发室早三联律，偶发房早，短阵房速
- 冠脉造影：左主干未见明显狭窄，左前降支中段狭窄70%，左回旋支明显狭窄。右冠近端狭窄25%，中段狭窄50%
- 心脏彩超：左房略大，主动脉硬化，左室收缩及舒张功能正常。二尖瓣、三尖瓣轻度反流
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：肾阳虚衰
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛